Человек и боль

Боль – чрезвычайно важное явление, с которым приходится повседневно встре­чаться в медицинской практике. Об этой важности свидетельствуют и статистиче­ские данные. Например, в Федеративной Республике Германии б млн. человек страдает головными болями и мигренью, миллионами исчисляется число страда­ющих болями в животе и другими видами болей. На болеутоляющие средства ежегодно тратят 300 млн. марок (цит. 629). Треть населения индустриальных стран страдает различными болями; две трети этих людей имеют боли, длящиеся не только днями, неделями, месяцами, но и годами, есть и такие, кто полностью теряют работоспособность. В США из-за хронических болей теряется 700 млн. рабочих дней, что вместе с расходами на лечение, а также прочими затратами обходится ежегодно в 60 миллиардов долларов (92). Еще более важное значение имеет борьба с болями, поскольку они приносят невыносимые страдания миллионам людей на нашей планете, несмотря на то, что мы живем уже в эпоху невидан­ного развития науки и техники.

Что же такое боль? Обратимся, прежде всего, к родному языку. Если мы говорим, что у нас что-то болит, то, прежде всего, конечно, имеем в виду боль, вызванную органическими, физическими причинами. Так, например, если, разжевывая пищу, мы вдруг почувствуем резкую боль, то думаем, прежде всего, о том, что у нас болит зуб. Но если мы говорим «болит душа», то здесь уже имеем дело с психическим явлением, причиной которого является чувство какой-то неудовлетворенности, то, что нам чего-то не достает. Мучительно болезненное чувство возникает у нас, например, при глубоком разочаровании, при расставании с любимыми людьми. Если ребенок получает пощечину, трудно сказать, какая боль сильнее: физическая или душевная, возникшая в результате «пощечины» по его самолюбию. «Боль сердечная», вызванная обидой, «раздирающая душу боль» при какой-либо ката­строфе – все это уже явления психического характера. Боль – явление много­гранное и сложное. Понятно, что и изучение этого явления, особенно в последние 15 лет, проводилось в различных аспектах, на основе достижений различных областей науки: физиологии и биохимии, психологии и психиатрии. Благодаря этому изучение болей вышло за рамки традиционных лабораторных эксперимен­тов, основная масса исследований теперь переместилась в сферу клинической практики. Накопленный опыт и специальная литература по этому вопросу ясно показали, что и здесь следует опираться на подход к человеку как единому целому, изучать его во всех физических и душевных проявлениях, не отрывая и от социаль­ной действительности (35, 36. 92, 93, 204, 256, 307, 353, 492, 500, 521, 628, 674, 675, 676, 735).

Значительным шагом в деле изменения подхода к этому вопросу в лечении болей явилась дифференциация острых и хронических болей. Острая боль – это обычно боль, возникающая в результате уже существующего или угрожающего поражения тканей. «Что-то в нашем организме не в порядке», – думаем мы. Следовательно, в этом случае с полным правом можно говорить о защитной, предупреждающей, сигнализирующей роли болей, что подчеркивалось издавна. Поражение тканей при острой боли, однако, не является непременным условием, возможна такая нагрузка на организм, такое расстройство функций его, которое свидетельствует о необходимости покоя, отдыха. Эта тенденция способствует деятельности различных механизмов, действующих в организме в период выздо­ровления (676). Первым исследователем, указавшим на важную роль остро возни­кающих болей в защитной системе организма, был Энгель (186). Такая боль служит сохранению неприкосновенности, целостности человеческого организма, что можно видеть при ожогах или, например, поверхностных повреждениях, трав­мах.

Острая боль сопровождается характерной адренергической внезапной реакцией (ее называют еще спасательной или реакцией борьбы) со специфическими симпатикотоническими симптомами: учащением пульса, повышением кровяного давле­ния, расширением зрачков, потливостью, позывами к движению, к спасению и пр. Интересно, что подобные вегетативные симптомы могут отмечаться и при пере­живаниях страха и тревоги. И здесь следует перейти к психической стороне болей.

Зауэрбрух и Венке отмечают, что немотивированный страх и тревога и боль – близнецы (353, 408). Простое переживание боли часто вызывает неясные страхи и беспокойство и – по механизму обратной связи – усиливают эту боль. Начина­ющиеся физические мучения для больных могут означать начало какой-то неведо­мой опасности. Возникает множество устрашающих вопросов: «Что это? Отчего это? До каких пор будет продолжаться? Вынесу ли я? и т. п. Страхи и беспокойство и сами могут вызвать боль особенно тем, что человек уже ждет ее. Такие антиципи­рованные боли можно наблюдать в связи с зубоврачебным или иными вмешатель­ствами: еще ничего не случилось, сверло только приближается к больному зубу, а больной уже чувствует боль. С другой стороны, физические симптомы, сопро­вождающие страхи и тревогу, например сильное повышение мышечного тонуса, мышечные спазмы, также могут вызывать боль. Автору довелось наблюдать это в связи с неврозом Вернике, сопровождавшемся исключительно болезненными спазмами (267). Согласно мнению отдельных исследователей, болеутоляющее воздействие гипноза и плацебо основано, прежде всего, на исключении фактора страха (674). Как мы увидим, снятие родовых болей также основано на преодоле­нии страхов и тревоги.

Актуальная ситуация, конкретные обстоятельства могут изменить ощущения боли. Например, во время войны солдаты легче переносили даже очень тяжелые ранения, в то время как гражданское население чувствовало невыносимыми значи­тельно меньшие повреждения (35, 36, 302, 748). Причина этого, очевидно, кроется в установках личности в определенных обстоятельствах: солдат получает ранение в обстановке смертельной угрозы, угрозы самой жизни, когда он находится в неве­роятном напряжении. Отдельные исследователи считают, что при ранении может придавать силы и мысль о том, что таким путем можно освободиться от пребыва­ния на фронте. Для гражданского же населения ранение означает лишь некую «бесцельную» опасность.

Боль играет важную роль и в человеческих отношениях. Прежде всего, это нахо­дит выражение в просьбе о помощи. Древней моделью может служить связь между матерью и ребенком: боль беззащитного ребенка видит, вернее – чувствует мать. Она обращает внимание на его плач и оказывает ему помощь. Наряду с объектив­ной помощью она пытается помочь ребенку и лаской, которая его успокаивает. Следовательно, путь утоления боли можно представить схематически так: боль – плач успокоение – ослабление боли.

В этой связи следует упомянуть и об отношении боли и стремления найти опору. Как уже говорилось (см. стр. 87), древним человеческим инстинктом является стремление при опасности найти опору (ребенок цепляется за мать, 310). Таким раздражением является и боль, и здесь для примера следует упомянуть о больном, цепляющемся за подлокотники зубоврачебного кресла (рис. 13). Наряду с мно­жеством примеров из повседневной жизни можно привести и пример того, как проходят роды у женщин многих низко развитых народов: в ходе родов они свое­образно цепляются за определенные предметы.

Известна и связь боли с грехом, преступлением и наказанием. Легенда об изгна­нии Адама и Евы из рая – яркий пример этой связи: за совершенный грех нужно расплачиваться болезненными родами и человеческими страданиями. Нам самим очень часто приходится слышать от больных: «Чем же я такое заслужила?» Часто они сами воспринимают боль как наказание, причем таким путем надеются иску­пить вину, а потому лучше, терпеливее переносят боли.

Боль может сопровождаться и агрессивностью. Дети быстро учатся тому, что с помощью боли или только возможности ее возникновения можно навязать взрослым свою волю, терроризировать их.

Боль может быть связана и с сексуальностью. У некоторых людей в завершение полового акта возникает боль. Есть лица, которые с удовольствием переносят ее и даже охотно причиняют боль половому партнеру.

В поведении, связанном с болью, определенная роль принадлежит и социо-культурным факторам. Формы выражения боли человеком складываются на основе общественных моделей, от них зависит, плачет ли человек, стонет, кричит от боли или, стиснув зубы, без слов терпит страдания. Пронаблюдали, что у низ­ко развитых народов чувствительность к боли значительно ниже, чем у представи­телей более культурных наций.

Боль нарушает единство человеческого организма, она отделяет часть, орган, причиняющий боль, делает его как бы автономным. Благодаря этому мы знаем, что у нас есть руки, ноги, уши. До тех пор, пока мы здоровы, наш организм действует как единое целое (например, при ходьбе мы вовсе не думаем, что пользу­емся для этого ногами; ходим — и не задумываемся над этим, но только до тех пор, пока ноги не заболят). Мы живо осознаем, что у нас есть руки, ноги, уши и глаза, только когда они болят.

Кроме индивидуальных переживаний в том, как мы переносим боль, играют роль и наши знания, культурный уровень. Обыденную головную боль люди обыч­но переносят сравнительно легко, а новая боль всегда вызывает большое беспо­койство. Интересна и наблюдаемая в связи с этим переоценка. Так, например, боль, начавшаяся с левого плечевого сустава, или боль в левой кисти, пальцах не вызывают особого страха и тревоги, но как только у нас возникает мысль о том, что причиной боли может быть заболевание сердца, нас тотчас же охватывает сильнейшее беспокойство, что и естественно.

Все, связанное с болью, переживание боли можно обобщить следующим образом (35, 36, 583, 735, 748):

1) ощущение боли,

2) дальнейшие психические факторы:

    а) эмоциональные, аффективные элементы (например, страх, беспокойство, усилива-ющееся действие боли, депрессия и пр.);

    б) значение внимания (его отвлечения);

    в) важность воспоминаний, знаний (личные впечатления об операции, перене­сенной нами самими или, возможно, нашими близкими; роль предварительной информации);

    г) роль конкретной ситуации (пример с солдатами на войне);

3) социо-культурные взаимосвязи (роль общественных моделей).

Остановимся на проблемах, связанных с органическими и психогенными болями. Резкая дифференциация этих двух видов болей, противопоставление «настоящих» и «псевдо» болей, неправильны, это было бы чрезмерным упрощением. После всего сказанного выше становится очевидным, что и органическая боль тесно связана с личностью, с ее особенностями. Так лучше можно понять, например, что при «свежих» острых заболеваниях болеутоляющие действуют быстрее и эффек­тивнее, чем при длительных болях в ходе хронических заболеваний (166). При хронических заболеваниях боль может стабилизироваться и в результате более глубоких переживаний личности, происшедших в ней изменений, связанных с бо­лезнью. Известен и факт активации органических болей под влиянием психических факторов. Многие послеоперационные боли возникают на эмоциональной почве. Не раз описывалось (143) и нам самим не раз доводилось наблюдать, что сотрясе­ние мозга, возникшее на фоне участия эмоциональных, психических факторов, сопряжено с более тяжелыми последствиями, чем возникшее в относительно «ней­тральной» для личности обстановке. Например, если женщину изобьет ревнивый муж-пьяница, то она обычно заболевает тяжелее, чем любящий свою работу человек, когда ему на голову падает ящик, и он таким путем получает сотрясение мозга. (Мы рассматриваем эту зависимость в целом, исходя из статистически средних, обычных случаев, и не учитываем тех более тяжелых изменений, местных симптомов, которыми, конечно, тоже могут сопровождаться мозговые травмы.)

О психогенной боли мы говорим в том случае, если источником этой боли являются, прежде всего, факторы личности, ее особенности. Опять обратимся к родному языку: когда мы говорим, что у нас «что-то болит», то это, прежде всего, относится к органической боли, но может относиться и к боли психогенной. О психогенной боли можно с уверенностью говорить только, по словам Янсена, после тщательного «анализа боли» (344), психологического анализа (92). Исключе­ния органической причины боли самого по себе еще недостаточно. Для подтверж­дения психогенного характера боли необходимы соответствующие данные, взаи­мосвязи, которые могут быть поняты, правильно истолкованы только на основе знания истории всей жизни больного. Часто необходима очень сложная анализи­рующая работа, поскольку больные обычно охотнее принимают как причину, объясняющую боли, даже малейшие органические изменения, чем значительные мотивирующие факторы психического характера.

Многие исследователи, особенно Штернбах (674, 675, 676), своими работами способствовали выяснению вопроса о хронической боли. О хронической боли мы говорим тогда, когда боли продолжаются дольше 3–6 месяцев. Возникновение боли, как мы видели, может носить различный характер, но, как правило, мучи­тельные хронические жалобы стабилизируются после перенесения острых органи­ческих заболеваний. В 50% случаев хронического болевого синдрома уже нет у боли органической (тканевой) основы. Можно сказать, что хронические боли не сопро­вождают какое-либо заболевание, а являются сами самостоятельной болезнью (за исключением некоторых заболеваний, например, хронический рост злокачествен­ных опухолей) (92, 204,676). Они имеют много общих черт с вторичной депрессией: расстройства ночного сна, частые пробуждения от боли, утренняя усталость, от­сутствие аппетита, замедленность, запоры, раздражительность, вспыльчивость, замкнутость. При хроническом болевом синдроме больные считают, что у них тяжелый телесный недуг, подозревают даже, что страдают смертельной болезнью. Они не принимают успокоений врача, кочуют из одного медицинского учреждения в другое, от врача к врачу, перебарщивают с приемом лекарств, а иногда даже по много раз подвергают себя хирургическим операциям. Такой подход к своему состоянию заканчивается обычно соматизацией симптомов (204, 676), такие боль­ные резко отрицают возможность того, что причиной их жалоб, их основой явля­ются психические факторы, конфликты. Для них характерна и алекситимия (92) – полное отсутствие выражения чувств. Направление к психиатру они воспринимают как обиду. Боль становится для них формой существования, с ее помощью они могут влиять на окружающих, получать привилегии; своими болями они «наказы­вают» семью, не дают спокойно жить супругу (супруге), которые полностью зависят от их состояния, благодаря своему состоянию освобождаются от участия в дискуссиях по месту работы, во всех «неприятных» мероприятиях и пр. Все это и составляет так называемое патологическое поведение, связанное с болезнью (см. еще стр. 29, 39, 169).

Как мы видели, в возникновении синдрома часто играет роль боль, сохраняю­щаяся после перенесения острого заболевания, а также факторы центральной и периферической нервной системы. Впечатления, переживания, связанные с болью, могут появиться уже в раннем детстве (моделью могут служить сны и слуховые галлюцинации). Такие «воспоминания» могут откладываться и ожив­ляться при соответствующих условиях. Боли, исходящие из центра, могут проеци­роваться на периферию, где посредством их могут воплощаться различные симво­лические страсти, фантазии. В случае страхов и беспокойства болевые импульсы могут исходить и с периферии. Сильные аффекты (например, страх, тревога и гнев) на периферии могут вызывать мышечные и сосудистые спазмы. И если такие аффекты достаточно сильны, то путем раздражения нервных окончаний, воспри­нимающих ощущения боли, могут вызвать соответствующие жалобы.

Следует остановиться на различных психогенных причинах болей, в том числе и на личностных факторах. Энгель (186) описывает склонность, восприимчивость к боли. Такими больными являются «мазохисты», которые испытывают сильное чувство вины, склонны к самоунижению и депрессии. В анамнезе заболевания у них часто фигурируют аварии, травмы, операции. Их детство и семейное положе­ние свидетельствуют о весьма значительной роли наказаний, агрессивности, наси­лия в их жизни. Боль занимает важное место в их духовной жизни.

Из причин, вызывающих боль, хотелось бы выделить важность различных утрат (см. стр. 33). Эти утраты могут быть истинными (например, смерть близкого чело­века, иные тяжелые потери).

Для иллюстрации вышеописанного приводим выдержку из истории болезни женщины, получавшей психотерапевтическое лечение.

Ж. Ш., женщина 40 лет, попала на лечение по поводу немотивированных страхов и агора­фобии. Она не смела одна ходить по улице, ехать в трамвае, постоянно боялась внезапной смерти, того, что не сможет, не успеет выйти из трамвая. У нее постоянно был сопровождаю­щий или она ездила на такси. По временам у больной были невыносимые головные боли, приступы с поносом, вздутием живота, экстрасистолией, расстройства менструации. По­скольку у женщины отмечались периодические головные боли, тепловые волны и расстрой­ства менструального цикла, ее жалобы были квалифицированы, как ранний климактериче­ский период. Она получала различные лекарства, «даже» гормоны, но состояние улучшалось лишь на короткое время. В ходе психотерапии перед нами раскрылась очень печальная судьба этой женщины. С детства женщине пришлось пережить много унижений, претерпеть много насилия. После смерти матери ее отец (по временам сильно пьющий и страдающий атеросклерозом) был очень агрессивен по отношению к дочери, пытался ее изнасиловать. Мачеха также много обижала. Учиться дальше ей не разрешили, ее мечты стать художницей не сбылись. Она рано ушла из дому, была прислугой. В 17 лет дважды стала жертвой изнасилования, причем при очень брутальных обстоятельствах. Против воли ее хотели выдать замуж, но ей все-таки очень посчастливилось: она сама нашла себе очень доброго, участливого мужа. Однако «насилие» не ушло из ее жизни: на работе ее дразнили, разыгрывали, подначивали из-за якобы скупости и стяжательства, злоупотребляли ее беззащит­ностью (девочка с раннего возраста страдала левосторонним периферическим лицевым параличом, из-за чего со школьной скамьи подвергалась издевательствам). В ходе психоте­рапии все более вырисовывались мазохистские наклонности больной, сформировавшиеся на почве пережитого, ее агрессивность, направленная против самой себя. По мере стычек, все чаще повторявшихся на работе, все чаще стали отмечаться и аффективные проявления, женщину обвиняли в недостаче, в воровстве, старались заставить ее выполнять не свою работу, работать за других. После таких инцидентов из-за не нашедших выхода чувств, из-за сильнейшей нервной напряженности у больной возникали невыносимые головные боли («разры­вается голова»).

По мере анализа круга проблем, старых впечатлений и переживаний (каким образом больная предоставляет окружающим возможность, позволяет им нападать на себя, почему не защищается и т. п.), стычки на месте работы, споры, а с ними и страхи и тревога прекратились, социальное положение больной улучшилось и даже прекратились жалобы, связанные с менструальным циклом.

Что касается хронических болей, то одним из видов их являются атипичные фациальные боли, хорошо известные участковым, зубным врачам и стоматологам. Обычно они появляются после зубоврачебных вмешательств, например, после удаления зуба, но могут появляться и после различных потрясений, поражений, утрат. Сюда же относятся и хронические боли спины (см. стр. 215) и области таза (см. стр. 242).

Думается, что к этой группе следует отнести и фантомные боли (само название очень меткое: в данном случае в качестве фантома – возвращающегося призрака – выступает утраченная, ампутированная часть тела (конечность и др.), этот призрак является в форме фантомных болей). После ампута­ции конечности больной ощущает в ней боль. Такие жалобы в течение первого года после операции отмечаются у 100% оперированных, если ампутировалась конечность, у 50% – если ампутировалась грудная железа. Но спустя год после ампутации конечности жалобы остаются только у 61% оперированных, сильные же боли – у 30% их (204). Раньше велись дискуссии о происхождении этих болей: имеют ли они периферический генез (происходят из нервной культи ампутирован­ной конечности) или же вызваны каким-либо центральным фактором – органиче­ским или психическим (342). Сейчас уже дискутируется только характер централь­ного фактора (органический или психический) (102, 204, 321, 549). Факт утраты конечности считают особым случаем утраты: больной не в состоянии смириться с действительностью, не может принять к сведению факта потери конечности. Он живет и дальше так, словно она у него цела, более того, даже ощущает, что она растет, может замлеть и пр. Существует и такое объяснение фантомных болей, согласно которому эти боли являются выражением «траура» по утраченной части тела, боли по ней. Другой взгляд отмечает своеобразную двойственность: боль по утраченной конечности одновременно является и выражением отрицания факта этой потери. Ведь болеть может только то, что есть. Чтобы избежать таких жалоб, нужна поддержка больного, соответствующие психотерапевтические занятия с ним. Может помочь и то, что депрессивным симптомам, «траурной реакции» будет дан выход, они получат выражение.

Одной из самых частых жалоб, с которыми приходится иметь дело в повседнев­ной жизни, являются жалобы на головную боль. Конечно, любая головная боль требует внимательного к ней отношения, тщательного обследования больного в целях выявления возможных органических причин ее. Современной неврологии известны многие механизмы возникновения головной боли: патологическое сужение сосудов, мышечное напряжение, корешковая возбудимость (358). О психоген­ных головных болях принято говорить особо, для них считают характерными разнообразие жалоб, изменение места появления боли, особые ощущения (часто это вовсе не боль, а, например, оглушенность и пр.). Множество новых данных подтверждает, что кроме существующих органических причин (или вместе с ними) за возникновение головных болей ответственны психогенные факторы (16, 29, 35, 36, 386, 453, 662, 734). Беседы, наблюдения, психологические исследования боль­ных нашего неврологического диспансера подтвердили подобные же выводы: при лечении психотропными средствами после ослабления психических симптомов появлялись новые, но уже соматические жалобы (277). Особенно часто они отмеча­лись у тревожных депрессивных больных: после исчезновения подавленности на­строения появлялись головные боли, локализованные в области лба или затылка, хотя «состояние их», по словам больных, улучшалось. Головная боль была очень упорной и долго не поддавалась в таких случаях лечению.

Наряду с тем, что психогенные головные боли связаны с особенностями лично­сти, следует отметить и их ситуативный характер. Есть люди, которые всю свою жизнь проводят «в обществе» головной боли. «Привычная головная боль» – это понятие как раз и выражает то, что головная боль прочно «встраивается» в структуру личности. Один из школьных товарищей автора всегда ощущал силь­ную головную боль перед уроками латыни и вынужден был просить преподавате­ля отпустить его с урока. В жизни найдется немало подобных примеров. Общеиз­вестно, что и у здоровых людей от споров, волнений, может заболеть голова. Головная боль может быть связана и с сексуальными факторами, например с фри­гидностью у женщин. Одна из больных автора считала половую жизнь невыноси­мой, потому что «получала от нее мигрень». Головная боль – проблема сложная, хотя многие именно из-за частоты встречаемости и отсутствия органических при­чин, «безвредности» не придают психогенной головной боли должного значения. Часто такая головная боль проявляется в форме моносимптоматического невроза, в таких случаях в течение долгих лет врачи борются с чрезвычайно важной задачей воздействовать на стабилизировавшийся симптом, именно потому, что он связан со структурой личности больного. На практике, после того как исчерпан весь арсенал терапевтических средств, переходят к назначению болеутоляющих, меняя их и наращивая дозу. Возникает некая малая наркомания: среди таких больных немало людей, которые горстями глотают таблетки карила, антинеуралгики, долора.

Судьба хронических болей зависит от того, каковы особенности личности боль­ного, какова психиатрическая картина. Ниже мы излагаем психогенные аспекты болей при различных психиатрических заболеваниях (29, 521).

У людей с чрезмерной чувствительностью отмечается склонность к появлению болей, вегетативная лабильность. Они резко реагируют на любую боль. Если мы пытаемся улучшить их состояние, как правило, возникает необходимость в изме­нении настроя всей личности в целом.

Страдающие ипохондрией усиленно реагируют на малейшие боли. Вследствие разнообразия ипохондрических проявлений и здесь можно встретиться с различ­ными формами (см. стр. 179, 201).

Что касается страдающих истерией и сутяг, то у них трудно лечить боли потому, что с ними связаны корыстные цели, например, стремление получить инвалидность.

Депрессивные больные, направляемые в больницу, в 50% случаев страдают хро­ническими болями. В то же время хронический болевой синдром чаще всего сопровождается депрессией, которая отмечается, прежде всего, при хронических головных, лицевых и брюшных болях (90, 675).

Боли депрессивного характера сейчас уже, когда медицина располагает прекрас­ными средствами, способствующими улучшению настроения больных, в боль­шинстве случаев успешно утоляются, существенное значение имеет также распоз­навание депрессивного фона этих жалоб, возможно скрытой депрессии (375, 376, 377). (О многообразии форм проявления депрессии см. в главе X.)

Интересными примерами психогенных болей могут служить двое наших боль­ных, страдавших психозами, у которых боли возникли на почве навязчивых идей.

П. И., женщина 57 лет, вот уже 20 лет страдает параноидной шизофренией с разнообраз­ными навязчивыми идеями. Молодой человек, живущий по соседству, и его сестра «готовы на все, чтобы сжить ее со свету». Они изрезали ее платье и сумку, даже волосы ее стали пестрыми, потому что на них чем-то набрызгали. Соседи обвиняют ее и в воровстве и всеми силами стремятся «запихнуть» ее в сумасшедший дом. Они посылают к дверям ее квартиры мужчин, которые безобразно ведут себя, расстегивают брюки и показывают свой половой член. «Что-то струёй выливается на меня, обжигает руки, словно царапают горячей острой иглой»...

Довольно хорошие результаты дало полугодовое лечение халоперидолом и пипольфеном, круг разнообразных жалоб больной сузился до проблем, связанных с основным конфликтом: если до сих пор ее преследовали брат и сестра, живущие по соседству, то в последнее время только молодой человек по ночам «засылает удары током», от которых больная очень страдает, поскольку они причиняют сильную боль. Позднее больная рассказала нам, что в молодости ее муж часто уезжал и не очень-то обращал на нее внимание. Сейчас же он уже пенсионер и мог бы быть дома, но опять же не интересуется ею и даже не живет с нею половой жизнью. Анамнез и особенности личности больной ясно показывают, какими «ударами тока» причиняет ей по ночам сосед такие страдания. Благодаря полугодовому лечению удалось достигнуть очень редкого появления ночных жалоб.

Б. Б., больной 34 лет, развелся с женой, так как думал, что она отравила его бульоном. Жалуется на оглушенность, на беспокойство, распространяющееся «по нервам, идущим в коже». Половина его тела онемела, он думал, что это ведьма-соседка напустила на него порчу.

В ходе обследования в психиатрическом отделении никаких органических изменений у этого больного, страдающего параноидной шизофренией, обнаружено не было. Выписан в хорошем состоянии. Позднее у него появились боли в желудке, откуда, по словам больного, «исходила невыносимая вонь», «определенно потому, что жена накормила его чем-то та­ким… наверное, морфием». С помощью комбинированного лечения тизерцином и мелипрамином удалось рассеять старые навязчивые идеи больного относительно отравления его женой, одновременно исчезли и боли.

Современное развитие медицины привело к созданию специальных болевых клиник и отделений. В этих учреждениях основой лечебной деятельности является согласованная работа врачей нескольких специальностей.

Изложение психологии лечения болей и ухода за больными, страдающими этими болями, следует начать с вопроса о профилактике. Несмотря на большие достиже­ния медицинской науки, часто избежать боли не удается. Но особенности личности больного, соответствующая подготовка его, просветительная работа, современ­ные достижения анестезиологии могут оказать значительную помощь. Одним из условий этого является доверие больного, хороший контакт между врачом и боль­ным, сестрой и больным. Санитарно-просветительную работу, а также современ­ные лекарственные средства применяют и при подготовке и ведении безболезнен­ных родов (см. главу XIV).

Необходимо остановиться и на поведении врача по отношению к болям. В ходе диагностической деятельности врач оценивает серьезность болезни, патологиче­ского процесса, а затем назначает нужное лечение. Он ждет того, что под влиянием этого лечения боли прекратятся. Если же этого не происходит, если больной все еще продолжает жаловаться, врач может прореагировать на такое «поведение» больного даже аффективной вспышкой. Именно в таких случаях можно слышать: «...это уже не должно было бы болеть»... Такая ситуация вызывает у больного напряженность вплоть до агрессивности. В других случаях, когда реальной орга­нической причины болей нет, когда они «только психогенные», то – на основе уже известных причин – жалобы недооцениваются. Боли могут не приниматься все­рьез, их могут считать только воображаемыми, нереальными. Если они исчезают под влиянием плацебо, то делаются выводы об аггравации, может даже появиться подозрение на симуляцию (203). Если жалобы на боли особенно часты, у врачей появляются в отношении их своеобразные защитные реакции. Врачи стараются как бы отгородиться от неприятных впечатлений (320). Это проявляется в приме­нении болеутоляющих таблеток (подобно тому, как назначаются в соответствую­щих случаях снотворные и успокаивающие): утолим боли больного, чтобы не болело у нас. С правом можно поставить вопрос: болеутоляющее, но кому?

Больные, страдающие хроническими болями, ведут с врачом необычную «иг­ру»: они, как мы видели, ходят от врача к врачу, обращаются к известным специа­листам и в известные лечебные учреждения, надеясь на их помощь. Если врач включится в эту игру, будет лечить соматические симптомы, то результат достиг­нут не будет, врач потерпит фиаско, а вышедший из этой игры победителем больной начнет все сначала. Поэтому очень метко обозначение таких случаев как «синдрома убийства корифея» (58).

Известны и определенные психические методы утоления болей (165, 748). У хро­нически больных, страдающих от постоянных болей, отмечается некоторая адап­тация, привыкание к ним, вырабатывается усиленный самоконтроль.

Много ценных советов можно получить благодаря новейшим достижениям науки в этой области, в результате которых многие явления получили нейрофизиологическое обоснование (165). Так, например, применение тепла, несмотря на то, что оказывает лишь поверхностное воздействие, как новый физический раздражитель может ослаблять боль. Соответственно обоснованные дыхательные упражнения, релаксация, двигательная терапия, плавание в теплой воде (например, у ревмати­ческих больных или у перенесших инфаркт миокарда) не только способствуют перестройке, изменениям настроения, но и придают смелость больным, не смею­щим двигаться из-за страха перед болями. Таким путем можно предупредить появление или устранить защитную осанку, которая может привести к инактивации или даже к деформациям суставов.

Важным методом ослабления болей является отвлечение внимания больного. Об этом существует старая легенда (102): Куан Кунг, китайский генерал, заболел, у него возник абсцесс, известный хирург Хуа Ту сумел вскрыть этот абсцесс, не причинив больному ни малейшей боли. Генерал был страстным любителем шах­мат, хирург привел к нему шахматного чемпиона и попросил сыграть с генералом партию в шахматы. Во время углубленной шахматной игры хирург и выполнил операцию.

Однако самым важным является умение понять страдания больного. С этой точки зрения требованием первостепенной важности должно быть умение просле­дить за формами выражения боли. О страданиях больного свидетельствуют мно­гие факторы, которые мы должны уметь вовремя заметить и оценить: это выраже­ние лица, осанка, вегетативные симптомы (потливость, покраснение и пр.). Конеч­но, легче всего получить информацию, расспросив больного: весьма значимы слова, которыми он выражает характер своей боли. Мельзак (492) даже пишет о целом «словаре боли», с помощью которого можно получить представление не только о наличии болей, но и об их интенсивности. Такие выражения, как «стреля­ющая», «пульсирующая», «режущая» боль весьма точно отражают характер боли, как и выражения «неприятная», «сильная», «страшная», «ужасная» и «невыноси­мая». Часто вниманием, заботой, рассеиванием страхов легче утолить боль, чем болеутоляющими средствами. В ходе мелких хирургических вмешательств боль­ным бывает очень приятно, если рядом стоит сестра. Механическое использование таблеток или инъекций, ослабляющих боль, не приносит должного результата, даже если выполняется по самым точным предписаниям. Особенно большая ос­мотрительность нужна при хронических психогенных болях.

Осторожность в связи с болеутоляющими средствами должна соблюдаться и по иной причине. Многие больные становятся наркоманами или токсикоманами после неумеренного применения болеутоляющих средств в ходе тяжелого заболе­вания или в связи с операцией. Блейер (196) призывает соблюдать особую осторож­ность при применении морфия и алкоголя. Давно прошли те времена, когда по поводу любой хронической боли назначался морфий, но, к сожалению, все еще применяется гораздо больше болеутоляющих и снотворных препаратов, чем необ­ходимо. И хотя в Венгрии морфинизм значительно сократился, все еще существует опасность привыкания к болеутоляющим, к барбитуратам. Рабы наркотиков тя­жело переносят любую боль, но зато охотно используют жалобы на «невыноси­мые» страдания, чтобы заполучить нужные им болеутоляющие. Если в связи с болями и болезнью у нас возникает подозрение на токсикоманию у больного, нужно направить все усилия на распознавание патологической личности. Тщатель­ные наблюдения врача, сестры обязательно приведут к желаемому результату.» (И.Харди «Врач, сестра, больной: Психология работы с больными», С. 138-148)