Хорошая обстоятельная статья про гомеопатию из The Guardian
* * *
Клинические испытания раз за разом доказывают, что эффект гомеопатических средств не превышает эффект плацебо. Почему же тогда множество здравомыслящих людей клянутся, что гомеопатия им помогает? Почему гомеопаты утверждают, что против них развернута очернительная кампания? Бен Голдакр погрузился в мир подтасованной статистики, недостоверных исследований и выдачи желаемого за действительное.
Бен Голдакр The Guardian 16 ноября 2007
Иногда шарлатанство выглядит наивно и даже по-детски. К сожалению, ситуация может быть и очень серьезной. Джанет Винтерсон доставила мне большое удовольствие, начав во вторник доказывать в этом блоге научность гомеопатии. Она жонглировала словами вроде «нано»; она предположила, что гомеопатическими средствами можно избавить от ВИЧ Африку; она заявила, что сегодняшняя статья в журнале Ланцет призывает врачей говорить пациентам, что гомеопатические «лекарства» бесполезны.
Упомянутая статья ни к чему не призывает, я знаю точно. Потому что сам ее написал. Я не пытаюсь никого давить авторитетом, при всем желании мне бы это не удалось: я выгляжу лет на 12, и лишь несколько лет как получил медицинский диплом. Но тут такое дело: моего авторитета и не требуется. Да и никакого тут не нужно авторитета. Вся доказательная база гомеопатии ясна и понятна, если ее доступно объяснить простыми словами (как, впрочем, что угодно в этом мире).
Одна загвоздка: Винтерсон, как и любой фанат гомеопатии, пытается донести до нас, что, по какой-то мистической причине (которую никто так и не может внятно объяснить), гомеопатические препараты действуют неким особенным специальным образом, а потому их нельзя достоверно протестировать, как любое другое лекарство. Производители, которым выгоден вконец сбитый с толку потребитель, настолько крепко вбили всем в головы эту идею, что даже некоторые врачи теперь считают ее истиной.
Уже хватит. Доказательная медицина красива, изящна, остроумна, и, самое главное – без нее не обойтись. Только благодаря ей мы знаем, что человека убьет, а что – исцелит. Удивительно, почему то, что я собираюсь объяснить далее, не преподают еще в школе.
Итак, давайте представим себе беседу с поклонником гомеопатии, разумным и мыслящим индивидуумом. «Понимаешь, - говорит он, - я твердо уверен: когда я принимаю гомеопатическое средство, я чувствую себя лучше». Отлично, говорите вы. Абсолютно согласны. Права чувствовать себя лучше у сторонника гомеопатии не отнимет никто.
Но, возможно, это эффект плацебо? Вы оба думаете, что знаете, что такое эффект плацебо – и оба ошибаетесь. Тело и разум взаимодействуют таинственным, сложным образом. Но в примитивном, механистичном, упрощенном мире гомеопата нет места таким сложностям, там весь эффект происходит исключительно от лекарства.
Эффект плацебо – это не просто реакция на таблетку-пустышку. Это существующее в данной культуре восприятие лечения и лекарств, отражение ожиданий пациента, и многое другое. Известно, что четыре пилюли-пустышки в день вылечивают язву быстрее, чем две такие же пилюли. Инъекции физиологического раствора снимают боль лучше, чем таблетки-пустышки. Зеленые таблетки лучше, чем красные помогают при тревожных состояниях. Фирменная упаковка усиливает действие болеутоляющих.
Ребенок реагирует на ожидания и поведение родителей, поэтому эффект плацебо возникает также у детей и животных. Средства, не содержащие действующих ингредиентов, могут даже вызывать изменения биохимических показателей у людей и животных, если существует стойкая ассоциация между таблеткой и действующим веществом. Это, несомненно, интереснейшая область медицины. «Может быть», - говорит ваш честный, разумный поклонник гомеопатии. «Но уверенным быть нельзя. И я так не думаю. Зато я четко знаю, лечусь гомеопатией – и мне лучше».
А что если улучшение – это «возврат к среднему значению»? Этот феномен может объяснить происходящее еще лучше: все подчиняется природным циклам, как теперь принято говорить. Боль в спине усиливается и уменьшается в течение дня, недели, месяца, или года. Настроение падает и поднимается. Странная шишка на запястье появляется и исчезает. Человек простужается, простуда проходит.
Если принять таблетку-пустышку на пике болезни, хорошие шансы что после приема таблетки наступит улучшение. Точно так же, если вы бросили кости и выпали две шестерки - принесите в жертву козла, и следующий бросок вполне вероятно даст меньший результат. Это и есть возврат к среднему значению.
«Может быть и так», - говорит поклонник гомеопатии. «Но я думаю, не в этом дело. Гомеопатия приносит мне пользу».
Переговоры зашли в тупик. Как же все-таки выяснить истину, не прибегая к логике? К счастью, гомеопаты сформулировали простое понятное утверждение: если принимать прописанные гомеопатические лекарства, вы почувствуете себя лучше.
Можно произвести рандомизированное контролируемое исследование практически чего угодно: сравнить два метода преподавания, две формы психотерапии, две подкормки для растений. Первое исследование описано в Библии (Даниил 1:1-16, раз вы спрашиваете), оно сравнивало влияние двух диет на боевой дух солдат. Это не новая и несложная идея, а тестировать таблетки легче всего.
Вот как можно протестировать гомеопатические средства. Берем 200 человек и случайным образом делим их на две группы по 100. Все пациенты ходят на прием к своим гомеопатам, получают рецепты на гомеопатические препараты (потому что гомеопаты любят выписывать лекарства даже больше, чем обычные врачи), на любые препараты, которые гомеопат считает нужным выписать. Каждый из пациентов затем идет в аптеку гомеопатических препаратов. Каждый из пациентов может получать насколько угодно «индивидуальные» лекарства, это не играет значения.
В чем хитрость? В том, что одна группа получает настоящие гомеопатические средства согласно рецепту, а другая – пустышки. Главное, чтобы ни пациенты, ни те кто встречается с ними во время исследования, не знали, кто принадлежит к какой группе. Такое исследование гомеопатические средств проводили неоднократно, снова и снова,. Общий результат таков: люди, получающие плацебо, показывают примерно такие же реакции, как и те, кто получает настоящие, шикарные, дорогие, аутентичные, волшебные гомеопатические лекарства. Почему же тогда гомеопаты апеллируют к совсем другим результатам исследований, в которых гомеопатические средства действовали лучше, чем плацебо? Это хороший вопрос. Рассмотрим его поближе – и вы увидите, что гомеопаты, да и вся альтернативная медицина, успешно пользуются теми же трюками, что и гиганты фармацевтической индустрии, когда хотят заморочить голову врачам.
Да, в отдельных исследованиях гомеопатия показывает лучшие результаты. Во-первых, потому что множество исследований просто недостоверны. Например (и это самый простой пример) – в журналах по альтернативной медицине опубликованы результаты многих исследований, в которых пациенты не были «слепыми» - то есть, знали, что они получают, настоящее лекарство или пустышку. По очевидным причинам, результаты таких тестов гораздо более благоприятны для их организаторов. Какой смысл проводить такие испытания? Если исследование проводится с нарушением стандартов, это не исследование, а просто маркетинговый ритуал.
Есть и более изящный вариант. В некоторых исследованиях пациенты распределяются по «гомеопатическим» и «плацебо» группам не случайным образом. По правилам, следует раздать пациентам запечатанные конверты со случайным образом распределенными номерами. Эти конверты вскрываются только после того, как пациент должным образом зарегистрирован для участия в испытаниях. Допустим, вы «случайным образом» распределяете пациентов, ммм, так: первый получает гомеопатию, следующий – плацебо, и так далее. Таким образом, вы видите пациента и знаете, в какую группу он попадет, еще до того, как решите, отвечают ли данные люди критериям вашего испытания. То есть гомеопат, проводящий испытания, может – скажем, бессознательно – поместить более здоровых пациентов в группу гомеопатии, а относительно болезненных – в группу плацебо, а это повлияет на результаты. Это также недостоверное исследование. Поздравляю. Теперь вы знаете о доказательной медицине столько же, сколько дипломированный специалист.
Поэтому когда врачи говорят, что исследование недостоверное и не соответствует стандартам, это не значит, что конвенциональная медицина хочет сохранить господство, или протолкнуть чьи-то интересы. Смысл простой: исследование не показало, как лекарство работает на самом деле. Провести исследование некорректно стоит столько же, сколько и с соблюдением всех необходимых условий, и это просто глупость – или подтасовка результатов в пользу гомеопатии. Не все медицинские исследования проводятся корректно, это правда. Но в медицинской среде культивируется критический подход. Врачей учат распознавать недостоверные тесты (как я учу вас сейчас) и плохие лекарства. Британский медицинский журнал недавно привел три наиболее часто запрашиваемые и цитируемые в прошлом году исследования. Вот они, по порядку: нежелательные эффекты противовоспалительного препарата Vioxx; проблемы с антидепрессантом Paroxetine; риски связанные с использованием ингибиторов обратного захвата серотонина в качестве антидепрессантов. Это нормальная практика.
С альтернативной медициной дело обстоит по-другому. Указав на слабое место в доказательствах, не рассчитывайте на спокойное обсуждение, не надейтесь, что оппоненты будут читать вашу работу или ссылаться на нее. Взамен они пылают праведным гневом. Отказываются отвечать на звонки и письма. Делают пассы руками, бормоча умные слова вроде «квантум» и «нано». Заявляют, что вы продались фармацевтическим монстрам. Угрожают засудить. Кричат «а как насчет талидомида, ты, умник»? Рыдают, обзываются нехорошими словами, на конференциях выступают с докладами о вашем непрофессионализме, звонят вам на работу и достают ваше начальство, пытаются найти компромат о вашей частной жизни, и даже угрожают насилием. Все это я испытал на себе, и собираюсь опубликовать обширную коллекцию реальных фактов (так что, пожалуйста, не останавливайтесь на достигнутом).
Вернемся к серьезным вопросам. Откуда берется столько исследований с позитивным результатом? Ответ – публикуются результаты далеко не каждого исследования. Этим грешат многие ученые, в любой научной сфере. У исследования с положительными результатами гораздо больше шансов быть опубликованным. Подтверждение теории – это интересная новость, это плюс для карьеры, да это просто приятно. Это проблема науки в целом. Медики пытаются решить вопрос, требуя сначала зарегистрировать исследование в специальной базе данных, а потом проводить его. Так организаторам не удастся скрыть отрицательный результат и сделать вид, что ничего не произошло.
Насколько выборочно подходят представители альтернативной медицины к публикации результатов исследований? В 1995 году только 1% опубликованных в журналах по альтернативной медицине исследований имел отрицательный результат. Самая свежая цифра – 5%. Это очень, очень мало. Можно сделать только один вывод. Очевидно, если исследование дает отрицательный результат, представители альтернативной медицины, гомеопаты или компании-производители просто прячут его в стол. Где-то лежат ящики, коробки, файлы, гаражи и целые офисы документации об испытаниях гомеопатических средств, которые не дали результата, подходящего для их организаторов. Как минимум один гомеопат, читающий эти строки, держит в дальнем шкафу полные неутешительных данных папки, и не собирается предъявлять их миру. Превед!
Итак, можно публиковать только положительные результаты исследований, как гомеопаты и поступают. Это старый и нечестный трюк, искажающий реальную картину. Есть специальный математический инструмент, называется мета-анализ. Смысл его в том, что вы собираете данные обо всех исследованиях на одну тему и помещаете их в гигантскую сводную таблицу, чтобы получить наиболее репрезентативный средний результат. Если снова и снова анализировать таким образом связанные с гомеопатией исследования, отсеяв предварительно недостоверные и учтя выборочный характер публикаций, оказывается что гомеопатия не эффективнее плацебо. Весь этот текст уместился в три предложения в моей заметке в журнале Lancet, просто потому что его читателям не нужно объяснять, что такое мета-анализ. Переходим к сути вопроса. Должно ли нас вообще волновать, что гомеопатия работает не лучше плацебо? Ответ странный – возможно, нет.
Я расскажу вам он настоящем заговоре медиков против альтернативной медицины. В 19 веке, во время эпидемии холеры, смертность в лондонском гомеопатическом госпитале была в три раза ниже, чем в госпитале Миддлсекса. Конечно, гомеопатические сахарные шарики не могут помочь при холере. Но настоящая причина успеха гомеопатии во время этой эпидемии даже интереснее, чем эффект плацебо. В то время вообще не было способов борьбы с холерой. Поэтому, когда общепринятые методы лечения, такие как кровопускание, были крайне вредны, гомеопатия хотя бы не ухудшала состояния больного.
Сегодня во многих ситуациях медицине тоже практически нечего предложить. Боли в спине, стресс от работы, необъяснимая медицинскими причинами хроническая усталость, большинство простуд и так далее и тому подобное. При таких недомоганиях сахарные шарики – гораздо более разумный выбор, чем перебор препаратов из фармакологического справочника, которые в итоге дадут лишь побочные эффекты.
В этом смысле гомеопатия полезна. С другой стороны, гомеопатия имеет свои побочные эффекты. Казалось бы, что плохого – ну, выписали лекарство? Однако сам по себе факт, что человек принимает лекарства, делает проблему «медицинской». Это может усилить веру пациента в то, что он болен, или что социальные проблемы можно решить, выпив таблетку, или что при любых болезнях – например, легкой простуде, обязательно нужно пить лекарства.
Кроме того, существуют вопросы этического характера. Всего 50 лет назад в медицинских институтах в курсе «навыки общения с пациентами» был только один пункт – как скрыть от больного, что у него неоперабельный рак. В настоящее время считается, что пациент имеет право на полную и достоверную информацию о своем состоянии. Если медицинский работник (любого рода) понимает, что рекомендует средство эффективное не более, чем плацебо, но не говорит об этом пациенту, тем самым нарушаются требования современной медицинской этики. Врач обязан объяснить, какие меры он собирается принять и почему, чтобы на основе полученных от врача сведений пациент мог осознанно согласиться с предложенным планом лечения.
А может быть, иногда ложь идет на пользу? Аргумент интересный, и на эту тему можно было бы подискутировать. По меньшей мере, нужно осознавать, что это – устаревший, покровительственный подход. В конце концов, если врач обманывает пациента, это подрывает саму основу их отношений, которые должны основываться на честности – и доверии. С другой стороны, если вы выписываете гомеопатические лекарства, и не знаете, что они действуют не лучше плацебо, то вы не знакомы с литературой об исследованиях, и таким образом недостаточно компетентны, чтобы назначать такое лечение. Интереснейшая этическая проблема, но я не знаю ни одного факта обсуждения этого вопроса в гомеопатических кругах.
Этическими сложностями дело не ограничивается. Гомеопаты, как правило, склонны отрицать возможности конвенциональной медицины. Выгода такой позиции понятна. Как показывают результаты опросов, именно разочарование в современной медицине заставляет людей сделать выбор в пользу альтернативной терапии. Это объясняет действия гомеопатов, но не оправдывает их. И «действия» означает не только абстрактные разговоры. Одно исследование показало, что более половины участвовавших в нем гомеопатов советовали родителям не прививать своих детей вакциной MMR (краснуха–корь–паротит).
Как же мир альтернативной терапии отреагировал на вскрывшийся факт, что так много его представителей работали над срывом программы вакцинации? Канцелярия принца Чарльза пыталась добиться увольнения ведущего исследователя.
Расследование телепрограммы BBC Newsnight показало, что почти все гомеопаты, к которым обращались за рекомендациями по защите от малярии, советовали отказаться от медикаментозной профилактики малярии, и при этом даже не объяснили, как можно защититься от укусов москитов. Очень цельный подход. Очень всесторонний. Какие меры могут быть приняты к упомянутым гомеопатам? Никакие.
В худшем случае, даже оставив в стороне подрывную работу против вакцинации, а также советы пациентам встретить смертельную болезнь лицом к лицу, гомеопаты, у которых нет медицинской квалификации, могут пропустить серьезные болезни или даже активно игнорировать их, склоняя пациентов выбросить свои ингаляторы и сердечные таблетки. Общество гомеопатов проводит симпозиум по вопросам лечения СПИДа. Одна из рассматриваемых работ принадлежит Питеру Чапеллу, который утверждает, что нашел гомеопатическое средство борьбы с эпидемией. А мы все посмеиваемся над фантазиями гомеопатов да почитываем небылицы об успехах их «науки».
И какие небылицы! Поразительно, но положительные отзывы клиентов о гомеопатической клинике широко рекламируются в СМИ, как будто удовлетворение пациентов – аргумент сильнее, чем результаты рандомизированых клинических исследований. Неудивительно, что широкая публика с трудом понимает, что такое медицинское исследование. Если вы читаете об «исследовании» в газете, это скорее всего какое-нибудь псевдо-исследование достоинств рыбьего жира, или гомеопат, красочно повествующий о собственных успехах. А все потому, что настоящее, придирчивое, скрупулезное, скучное медицинское исследование – это просто тоска по сравнению с цветистым откровением очередного шарлатана.
Гомеопаты жестко проталкивают свой продукт с помощью квазинаучной болтовни. В результате люди перестают понимать, что такое доказательная база применительно к лекарству. И это происходит в то время, когда настоящие ученые работают над тем, чтобы обеспечить всем желающим доступ к результатам клинических исследований, а большинство хороших врачей пытаются привлечь пациентов к выбору способа лечения, доступно объясняя медицинские нюансы. Это уже не абстрактная тема для теоретических диспутов. Это жизненно важно.
И вот что самое странное. Все вопросы, которые я задал, можно решить в честной и открытой дискуссии. Однако гомеопаты почему-то избегают обсуждений, принятых в академической медицине. На обоснованную критику часто отвечают приступами злости, криками о преследовании, или простым отказом обсудить вопрос. Общество гомеопатов (крупнейший профессиональный орган Европы, тот самый, что проводит пугающий симпозиум по ВИЧ), угрожал даже засудить блоггеров, критиковавших Общество в своих журналах. Я и мои коллеги запросили информацию об учебной программе университетских курсов по гомеопатии. Нам отказались ее предоставить! Трудно придумать что-то более нездоровое в академической среде.
В сегодняшнем выпуске Ланцета, крупнейшего британского медицинского журнала, я написал то же самое, хотя и в несколько более «научных» выражениях. Такое мнение гомеопаты и называют «нападением». Однако я ясно выразил свою мысль. Есть масса доступной и правдивой информации о гомеопатии. Но единственно правильного вывода из нее сделать просто нельзя.
Иногда, в хорошем настроении, я думаю - пусть будет! Гомеопатия вполне может занять свое место в системе здравоохранения, ведь плацебо тоже имеет свою ценность. Забудем про этические вопросы и серьезные культурные побочные эффекты.
Но когда на людей подают в суд вместо того чтобы ответить на их аргументы, велят больным отказаться от лечения, доводя пациентов до гибели, проводят бредовые конференции по лечению ВИЧ, подрывают общественное доверие к научной медицине, и, в конце концов, отказываются от разумного обсуждения простых этических и культурных проблем, которые вызывает их практика, я думаю – да это просто идиоты. Да, ничего не могу с этим поделать, я человек. Факты священны, но мое восприятие меняется день ото дня.
Мое отношение к гомеопатии зависит, по большому счету, только от самих гомеопатов.
Однако это еще не все…
«Научное обоснование» гомеопатии.
Гомеопатические лекарства готовятся так: вы берете активный ингредиент, например мышьяк, и разводите его, пока в растворе не остается ни единой молекулы исходного вещества. Ингредиенты выбираются по принципу «подобное лечится подобным». Например, вещество, которое в нормальных дозах заставляет человека потеть, подходит для борьбы с потоотделением.
Многие люди путают гомеопатию с фитотерапией и не осознают, как сильно разведены гомеопатические лекарства. Типичная степень разведения называется 30С: это означает, что одна капля исходного вещества была разведена в 100 каплях воды последовательно 30 раз. На сайте Общества гомеопатов, в разделе «что такое гомеопатия», вы можете прочитать: «Потенция 30С содержит менее одной части исходного вещества на миллион частей воды».
Это мягко говоря неточное заявление. Препарат в потенции 30С это раствор в пропорции 1 к 100 в 30 степени, или 1 к 10 в 60 степени, что значит единица с шестьюдесятью нулями, или – чтобы было понятно – раствор в пропорции 1 к 1 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000.
В терминах Общества гомеопатов это будет звучать так: «Потенция 30С содержит менее одной части исходного вещества на миллион миллионов миллионов миллионов миллионов миллионов миллионов миллионов миллионов миллионов частей воды.”
В лекарствах в гомеопатической потенции 100С, которые продают повсеместно (и утверждают, что они действуют еще сильнее, чем лекарства в потенции 30С), на одну молекулу действующего вещества приходится больше молекул воды, чем вообще атомов вещества во вселенной. Гомеопатию изобрели еще до того, как стало известно, что такое атом, или сколько их существует, или какого они размера. И хотя сейчас мы все это знаем, система верований гомеопатов нисколько не изменилась.
Как может практически бесконечно разведенное вещество лечить от чего бы то ни было?
Большинство гомеопатов утверждают, что у воды есть «память». Однако как эта «память» работает, никто внятно объяснить не может, а эксперименты, подтверждающие эффект памяти, обычно выглядят мягко говоря странно. Джеймс Рэнди, американский фокусник и разоблачитель чудес, много лет назад объявил, что выплатит миллион долларов тому, кто продемонстрирует паранормальные способности, а именно сможет надежно и точно отличить гомеопатический раствор от обычной воды. Приз остается невостребованным.
Многие гомеопаты также считает, что гомеопатические препараты можно передавать по Интернету, по телефону, через компьютер, в виде записи на компакт-диске, или с музыкой. Петер Чапелл, тот самый, чья работа будет представлена на конференции Общества гомеопатов в следующем месяце, сенсационно заявляет, что может победить эпидемию СПИДа в Африке посредством разработанного самолично гомеопатического лекарства «PC Aids» и особым образом закодированной музыки. Цитируя слова Чапелла, «ситуацию со СПИДом в Африке можно улучшить очень быстро, если начать передавать по радио простую мелодию».
- - -
Оригинал статьи, ссылки на источники, и много-много комментариев – тут, на английском.
И вообще в блоге Голдакра есть чего почитать.
PS: это кросс-пост из ljnauka, поэтому если вы хотели бы обсудить статью, присоединяйтесь пожалуйста здесь
Обнаружен организм с крупнейшим геномом Новокаледонский вид вилочного папоротника Tmesipteris oblanceolata, произрастающий в Новой Каледонии, имеет геном размером 160,45 гигапары, что более чем в 50 раз превышает размер генома человека.