Этот психопатологический синдром, как и предыдущие, относится к расстройствам личностного регистра, является нозологически нейтральным, может возникать при разных психических заболеваниях, имеет выраженную возрастную окраску (Гурьева В.А., 1979; Исаченкова М.П., 1989). Он чаще, чем другие синдромы, сопряжен с совершением общественно опасных поступков (Аменицкий Д.А., 1942; Степанова Л.Н., 1972 и др.). Появление сверхценных образований служит показателем неблагоприятной динамики. Под сверхценными образованиями понимают такие субъективно значимые и чрезвычайно аффективно заряженные суждения, идеи или переживания, которые занимают неоправданно большое место в психике, могут овладевать сознанием больного, определяя его поступки. Структура сверхценных образований в подростковом возрасте значительно отличается от таковой у взрослых. Соотношение двух основных компонентов - идея-аффект - резко смещено в сторону последнего. Речь идет о неразработанности самой идеи, незрелости аргументации, узости фабулы, отсутствии последовательности в доказательствах, большем полиморфизме и меньшей стойкости, ведущем положении сверхценного аффекта, невыраженности интерпретативного компонента. Таким образом, идея часто оказывается настолько завуалированной аффектом, что не всегда сразу различима. Кроме того, для подросткового возраста характерны сверхценные интересы, представления, увлечения, привязанности, неприязнь, ненависть, сверхценная переоценка собственной личности, сверхценное чувство изгойности, сиротства, неуверенности в себе. Поэтому для подросткового возраста, учитывая указанную возрастную специфику, сверхценные образования можно определить как чрезвычайно аффективно заряженные, резко доминирующие в сознании и субъективно значимые суждения, представления, интересы, аффекты, тесно связанные с личностью и конкретными обстоятельствами и имеющие четкую тенденцию к реализации в виде поступков, вплоть до криминального поведения.
При особых психотравмирующих обстоятельствах сверхценные образования могут возникать и у здоровых подростков, однако чаще они развиваются на патологической почве. В судебно-психиатрической клинике наиболее часто встречаются сверхценное фантазирование, стремление к самоутверждению, дисморфофобии, сверхценная неприязнь и привязанность, сверхценные идеи мести у эпилептоидов и страх мести у подростков, переживших реальную угрозу для жизни, идеи чужих родителей и сиротства, сверхценные увлечения и идеи убийства (гомицидомания), идеи неполноценности и переоценки своих возможностей и т. д. Важной особенностью сверхценных образований являются частота сочетаний разных вариантов и выраженная тенденция к их реализации (убийства, повторные поджоги и пр.). В судебно-психиатрическом плане наиболее значимо появление сверхценных компонентов в структуре патологического фантазирования и расстройств влечений, обусловливающее совершение самых жестоких общественно опасных действий, направленных против личности.
В зависимости от нозологии структура и динамика сверхценных образований имеет свои особенности. При пограничных состояниях сверхценные образования возникают преимущественно психогенно на фоне пролонгированных или хронических психогений. Их формирование обычно начинается в негативной фазе пубертата и проходит в три этапа: 1) этап осмысливания и внутренней переработки травмирующей ситуации; 2) этап формирования самой сверхценной идеи; 3) этап каких-либо действий под влиянием сверхценной идеи. При психогенных реакциях сверхценные переживания теряют свою актуальность после разрешения ситуации.
При психогенных развитиях личности сохранение травмирующей ситуации обусловливает включение механизмов патологического самодвижения, в связи с чем динамика сверхценных образований может приобретать своеобразную автономию.
Особый вариант сверхценностей описан при психогенных развитиях личности (Гурьева В.А., 1971). Это так называемые "индуцированные сверхценные образования". Вероятность возникновения таких болезненных переживаний находится в прямой зависимости от массивности психогенной травматизации, привязанности к тому лицу, которое становится индуктором, а также от степени психической незрелости. Содержание и интенсивность психогенных переживаний у подростка оказываются идентичными таковым у индуктора и в значительной мере кумулированными. Длительная разлука с этим лицом приводит к постепенной дезактуализации сверхценных переживаний.
Важным является анализ сверхценного отношения подростка к родителям. Отчуждение и неприязнь подростка к родителям могут быть и адекватными в случае аморальности последних, холодности, черствости и жестокости по отношению к ребенку. Вместе с тем при длительном существовании таких отношений могут возникать условия для психогенной травматизации и появления психогенных реакций, состояний. На этом фоне подростки нередко высказывают мысль о том, что родители им не родные. При настойчивых расспросах выясняется, однако, что подросток сам это "придумал" и полностью сжился с этой мыслью, так как "лучше не иметь родителей, чем иметь таких". Сверхценный характер указанных переживаний можно исключить и в тех случаях, когда версия о неродных родителях понадобилась подростку для привлечения к себе внимания, жалости и сочувствия. Очевидно, что в этих случаях переживания психологически понятны, не трансформируются в бред и постепенно редуцируются.
При шизофрении сверхценные образования возникают нередко в самом начале болезненного процесса, становятся аутохтонными еще в пубертатном периоде, отличаются стойкостью, малой психологической понятностью и тенденцией к трансформации в сверхценный бред.
При шизофрении социальное лицо родителей и их отношение к ребенку чаще всего игнорируются. Неприязнь к ним обычно возникает после периода патологической привязанности, связанной с начавшимся болезненным процессом и обусловленной нарастающим чувством несамостоятельности, незащищенности, зависимости. При этом характерно переживание тревоги, вызванной опасениями за жизнь родителя, а затем, при смене сверхценной привязанности - отчуждением и сверхценной неприязнью с появлением идей иных родителей, принимающих довольно быстро характер убеждения и сопровождающихся идеями иного происхождения, то есть трансформацией в бред. Такие сверхценные переживания отличаются выраженной стойкостью. Даже после их дезактуализации через многие годы критическая оценка восстанавливается не всегда. Частота этих патологических переживаний и их диагностическая значимость заставляют активно выявлять эти психопатологические расстройства.
Возрастная динамика сверхценных образований не зависит от нозологической принадлежности и проявляется в трех вариантах: 1) с редукцией сверхценностей; 2) их стабилизацией; 3) трансформацией в бред. Для психопатий тенденция к редукции сверхценностей к концу пубертата является характерной (50 %), при шизофрении она нетипична (10 %).
Судебно-психиатрическое значение сверхценных образований определяется частотой этих расстройств в практике экспертизы несовершеннолетних и выраженной тенденцией к реализации в виде ООД. Патологический характер сверхценпых образований (критерии невменяемости) определяется следующими признаками:
- выраженное доминирование в сознании субъективно значимого переживания на уровне овладевающей идеи;
- аффективная заряженность и охваченность болезненными переживаниями;
- отсутствие попыток поиска иных решений, игнорирование реальных возможностей (невыраженность компонентов борьбы мотивов, нарушение критики);
- стойкость, тенденция к углублению иди трансформация в бред;
- появление кататимности мышления и патологических интерпретаций. При наличии совокупности указанных признаков заключение о невменяемости может основываться на оценке тяжести самих сверхценных образований.
Наибольшая криминогенность подростков со сверхценпыми образованиями совпадает с пиком пубертатных изменений психики, с периодом трансформации сверхценных идей в бредовые, с возникновением комплексных сверхценных образований, аутохтонных аффективных расстройств и охваченности болезненными переживаниями.
Особую социальную опасность в плане возможной агрессии представляют больные подростки в состоянии кратковременных экзацербаций, при усложнении синдрома сверхценных образований за счет патологического аутистического фантазирования агрессивного характера, что наиболее четко отмечается при гебоидных состояниях. В этих случаях быстро кристаллизуются и становятся чрезвычайно актуальными сверхценные идеи убийства. При психогенном развитии личности усложнение сверхценных переживаний происходит скачкообразно, пока они полностью не овладевают сознанием.
Аутохтонные сверхценности формируются постепенно в тесной связи с глубиной личностной патологии. Нередко, однако, патологические сверхценные идеи возникают на фоне значительной личностной патологии или сочетаются с другой психопатологической симптоматикой. В таких случаях заключение о невменяемости должно основываться на оценке психического состояния подростка в целом.
"Клиническая и судебная подростковая психиатрия" под редакцией В.А.Гурьевой
В.А.Гурьева, Т.Б.Дмитриева, Е.В.Макушкин, В.Я.Гиндикин, В.Д.Бадмаева